La lettre de l’impact positif s’intéresse cette semaine à la politique santé de la communauté de communes Ardennes Thiérache. Ce territoire rural de 10 000 habitants dispose de deux maisons de santé et d’un cabinet médical. Un maillage du territoire efficace, fruit d’une coopération entre la collectivité et les médecins. La maison de santé pluriprofessionnelle universitaire (MPSU) de Signy-le-Petit en est la preuve. Depuis que le bâtiment est sorti de terre en 2015, une quinzaine de médecins généralistes y travaillent pour offrir une large offre de soins.
Un modèle gagnant-gagnant où les médecins forment de jeunes internes et leur font découvrir le territoire pour les encourager à s’y installer. La communauté de communes se veut facilitatrice de ces projets professionnels. Un travail en réseau qui permet un accompagnement médico-social de la population.
Notre reportage, réalisé en partenariat avec Intercommunalités de France, est à retrouver ici :
Pour en savoir plus, nous avons interrogé Yannick Pacquelet, médecin généraliste, chef de clinique universitaire, maître de conférence associé à la faculté de médecine de Reims et Miguel Leroy, président de la communauté de communes Ardennes Thiérache.
Mise en place du projet
La maison de santé de Signy-le-Petit a ouvert en 2015. Comment est né ce projet ?
Yannick Pacquelet : Le projet est né en 2012 de la rencontre de professionnels de santé qui étaient déjà sur le territoire et de deux professionnels qui étaient en cours de formation : ma femme et moi. On savait ce qu’on recherchait du fait de notre formation : on ne voulait pas travailler en ville, on voulait garder le fait d’échanger avec les autres praticiens (le pharmacien, les infirmiers, le kiné, etc.), comme à l’hôpital : travailler collectivement la prise en charge des patients.
La collectivité a cru en nous. Elle nous a accompagnés.
Comment le projet s’est mis en place ?
Y.P : On a fait des réunions où on échangeait, on apprenait à se connaître – parce qu’il faut bien se connaître avant de s’associer – et ensuite on sortait les plans. Je suis persuadé que tout se forme autour d’une table.
Miguel Leroy : Ça demande un peu d’audace. Nous sommes de la même génération. Moi-même étant un jeune élu, les habitants m’ayant fait confiance jeune, je ne voyais pas pourquoi je n’aurais pas eu confiance en des jeunes qui voulaient devenir médecins généralistes ici. Ça a été laborieux. Il y a eu de nombreux obstacles à franchir. Des découragements aussi.
Se soutenir et monter ce projet petit à petit, ça fait peut-être partie des raisons du succès.
La maison de santé pluriprofessionnelle comporte le terme “universitaire”, le côté formation étant inhérent au projet de base. Comment vous le développez ?
Y.P : Dans chaque maison de santé, il y a normalement l’obligation d’accueillir des internes. Ça change la donne parce que si vous ne faites pas découvrir un lieu, un territoire ou un métier à quelqu’un, il ne faut pas s’étonner s’il ne vient pas le faire.
Nous avons donc gardé une activité à la fac. Les patients ont du mal à comprendre pourquoi je ne suis pas là le jeudi. Tous les jeudis, je suis à la fac, je participe à l’enseignement des internes, à leur formation. On a la chance d’avoir quatre internes alors qu’on est à plus de cent kilomètres de la fac. On participe aussi à leurs travaux de thèse. On essaie modestement de participer aux travaux de recherche.
Vous constatez l’impact que cela a sur le territoire ?
Y.P : Quand les internes viennent sur le territoire et qu’ils me disent « Moi, je ne suis pas très loin. Je suis de tel village. J’hésitais, mais maintenant je me dis que je pourrais peut-être aller bosser dans telle commune ». Alors on va les accompagner, parce qu’on a le réseau, parce qu’on l’a fait ici et parce que c’est intéressant de se dire qu’ils vont venir nous prêter main forte sur le territoire.
C’est ce qu’il s’est passé à Rouvroy-sur-Audry ?
Y.P : Oui l’un des docteurs a été interne avec nous, il a fait son deuxième stage ici. Le second, je participe à sa thèse. Ils sont trois. Le médecin qui était à Rouvroy allait partir, ils se sont dit qu’il y avait une opportunité et qu’à trois ce serait encore mieux. Garder une part de libéral les intéressait. Ils ont trouvé une complémentarité. Et nous, on a fait le lien avec la communauté de communes.
M.L : C’était vraiment la bonne nouvelle de l’année. Fin 2023, on a signé le bail de location avec les trois nouveaux médecins. Ce qui est intéressant à Rouvroy-sur-Audry et à Signy-le-petit, c’est qu’on a des jeunes médecins qui sont originaires du territoire. C’est le symbole d’une boucle qui se boucle. Avoir des jeunes qui sont allés à l’école primaire ici, qui sont allés au collège ici, qui ont fait leurs études supérieures à Reims ou à Lille et puis qui viennent s’installer sur le territoire, c’est plutôt bon signe. Et c’est motivant aussi pour les autres enfants du territoire.
Comment encouragez-vous cela ?
M.L : L’idée est de donner envie à l’ensemble de ces jeunes médecins, qui viennent se former ici pendant leur internat, de s’installer sur place. Ça repose sur beaucoup de choses. Par exemple, on a un logement à la maison de santé de Signy-le-Petit. On est en train d’en développer un second pour pouvoir héberger d’autres internes ou des remplaçants.
Le projet aujourd'hui
Grâce à l’extension de la maison de santé, il y a désormais 15 profesionnels ( 3 médecins généralistes, 4 infirmiers, 2 masseurs kinésithérapeutes, 1 dentiste, 1 orthophoniste, 1 pédicure-podologue, 1 psychologue clinicienne, 1 diététicienne), une salle pour accueillir une sage-femme, une salle de réunion, une salle multi-fonction. Ainsi que des boxs de consultation, qu’est-ce que c’est ?
Y.P : On s’est aperçu qu’il était difficile de gérer la charge mentale de la patientèle. La charge mentale, c’est quand vous êtes en consultation, vous avez votre rythme de la journée avec des annonces plus ou moins faciles, des joies, des larmes… À cela s’ajoutent une accumulation de messages de votre secrétaire qui vous informe par exemple que le petit Louis, quinze mois, a quarante de fièvre depuis deux jours.
Vous avez mathématiquement plus de soins non programmés et donc vous vous retrouvez pris à la gorge. L’une des solutions était de dédier un médecin qui gère ces rendez-vous toute la journée. Ainsi que plus de la place pour qu’il puisse consulter avec l’aide des assistantes. Parce que s’il doit prendre en charge les patients de cinq médecins, il faut qu’il consulte plus vite, d’où l’aide des assistantes qui vont prendre le motif de consultation, les constantes, s’assurer que l’adresse et le téléphone soient à jour, etc.
Le médecin arrive ensuite pour effectuer son temps médical. L’assistante revient alors pour le passage administratif. Finalement, pour le patient, c’est le même temps de consultation mais, pour le médecin, c’est deux fois moins de temps. Il peut donc voir plus de gens.
Pour réaliser ce système, il nous fallait des locaux, donc on a créé des box à l’entrée parce qu’on avait la place et que la communauté de communes a accepté d’ajouter des murs.
Nous avons beaucoup de normes à respecter. Les structures coûtent très cher, la communauté de communes nous aide à chercher des solutions pour diminuer les coûts.
En quoi la MPSU aide à développer l’offre de santé sur tout le territoire ? Quel est votre rôle dans ce maillage ?
Y.P : Ma part est de faire découvrir le territoire aux futurs jeunes qui vont s’installer. Le territoire est vaste et le planning de garde est plus large que la communauté de communes. L’intérêt du maillage, c’est de faire en sorte qu’il y ait une réponse médicale proche des gens.
M.L : Aujourd’hui, on anticipe les maisons de santé. Par exemple à Rouvroy-sur-Audry, on avait acheté le cabinet médical de la commune bien avant que ces trois jeunes médecins généralistes ne s’installent. On savait que si des jeunes venaient un jour, ils ne voudraient pas forcément prendre des parts dans une SCI, investir, etc. Donc on avait anticipé, on était prêts.
Y.P : L’idée c’est de regarder quels sont les besoins du territoire et essayer de coller au plus proche des besoins. C’est aussi ce que voulait faire l’hôpital local pour arriver à avoir une meilleure cohésion entre le milieu ambulatoire et le milieu hospitalier.
M.L : Il y a d’autres collaborations qui se font aussi en extra santé. On a mis en place un transport à la demande qu’on appelle solidaire, avec une association locale, Familles rurales, où les gens peuvent appeler et avoir une voiture avec chauffeur. Ce transport à la demande les emmène soit sur des consultations en maison de santé, soit sur des consultations de spécialistes à Charleville-Mézières ou à Hirson. Ça répond à un problème important qui est celui de la mobilité des patients.
Y.P : Sur le transport à la demande, quand j’ai proposé l’idée, la réponse de certains élus a été : « on ne va pas servir le pain aux médecins ». Aujourd’hui, faire vingt kilomètres de voiture pour une visite, ce n’est plus possible financièrement. Ce n’est pas viable lorsqu’on a un bâtiment et qu’on est employeur. Parfois les gens pensent qu’on gagne beaucoup, ce qui n’est pas le cas. Aujourd’hui, un médecin généraliste ne fait pas ce qu’il veut quand il a des projets. Il est obligé de créer des dossiers, de frapper à toutes les portes parce que ce n’est pas avec la façon dont le soin est payé qu’on peut arriver à monter des projets.
On peut y arriver si on a une ARS, une communauté de communes qui comprend, qui est réactive et qui est en capacité de nous écouter et de trouver des solutions. Notamment sur la partie immobilière. où on aura dans toute la France des grosses difficultés dans les années à venir avec l’ajout d’une année en plus en médecine.
Les projets de mobilité font partie du contrat local de santé au niveau du territoire ?
M.L : Oui, le contrat local de santé déborde au-delà du soin. Nous avons d’autres axes comme accompagner le vieillissement et la perte d’autonomie ou agir en faveur des familles (parents, enfants et jeunes). On est beaucoup sur la prévention. On a développé un programme alimentaire territorial. Nous sommes en train de construire notre propre cuisine centrale pour pouvoir développer et contrôler davantage ce qu’on met dans les assiettes des élèves. On a une salle de sport aussi et on est en train de travailler avec les professionnels de santé pour développer le sport santé. C’est quelque chose qui doit se mettre en place cette année.
Dupliquer le projet
Quels sont les montages financiers des maisons de santé du territoire ?
M.L : La communauté de communes est propriétaire des deux maisons de santé et du cabinet médical de Rouvroy-sur-Audry. À Signy-le-Petit, nous avons construit complètement, on est parti de rien. Le coût initial était de 1 841 620 € TTC. La récente extension a coûté 952 000 € TTC.
À Auvillers-les-Forges, le bâtiment est une ancienne école. Ce sont des engagements financiers importants même si on perçoit des loyers. C’est surtout une politique prioritaire en zone rurale. C’est de l’argent employé à bon escient. Compte tenu du résultat, on est plutôt satisfait de la façon dont on a investi cet argent au bénéfice de la santé des habitants du territoire.
Comment avez-vous collaboré pour trouver des financements à l’extension de la maison de santé de Signy-le-Petit ?
Y.P : Quand on a travaillé le budget de l’extension, ça s’est fait en quarante-huit heures. Un ministre est passé sur le territoire avec un portefeuille, il fallait saisir la balle au bond. En quarante-huit heures, le rôle de la communauté de communes a été de développer un projet financier. Et moi un projet de ce qu’on allait faire dans cette MPSU, ce que ça allait apporter en plus sur le territoire.
M.L : Nous étions en plein Pacte Ardennes, un pacte de financement de politique d’aménagement pour le département des Ardennes. C’est tombé à ce moment-là et je crois que c’est le financement que j’ai négocié le plus vite. En quarante-huit heures on avait déjà 60% du financement qui était accordé par l’État et la région, les autres sont venus après.
Quels contrats proposez-vous pour les loyers des maisons de santé ?
M.L : Nous proposons les sites à la location avec des organisations un peu différentes en fonction des équipes de santé. À Signy-le-Petit, on loue l’ensemble et ils s’organisent eux-mêmes au sein d’une société pour se répartir les différentes charges. Maintenant qu’il y a l’extension, le bâtiment fait 950m² et le loyer est de 2 528 € par mois.
Sur les deux autres sites, on loue de manière plus classique. On assure toute la gestion comme le ménage, puis on facture à la fin. C’est une gestion plus souple.
Les jeunes médecins de Rouvroy nous ont dit que s’il avait fallu investir dans des murs, dans des bâtiments, ils ne se seraient probablement pas installés ici. Le fait qu’on soit propriétaire, qu’on propose des loyers attractifs, ça aide. Mais c’est loin d’être tout. Dans les territoires ruraux, on se concentre souvent trop sur la maison de santé mais ça repose sur un ensemble de choses. L’immobilier est un des éléments qui permet que le projet fonctionne bien, c’est le minimum. Mais il y a plein d’autres choses à concevoir.
Quels sont ces “autres choses à concevoir” ?
M.L : C’est l’attractivité : la crèche pour les enfants, les activités culturelles, les activités sportives proposées sur le territoire et la relation de confiance à établir avec les professionnels de santé.
Quelle est la clé du succès de votre coopération selon vous ?
Y.P : Nous avons une communauté de communes qui a bien saisi l’expertise de chacun. Moi, j’ai une expertise dans le soin et dans l’organisation du soin. Ils ne sont pas venus me dire comment je devais travailler. Eux, ils ont une expertise dans la création de dossiers, la gestion, la construction, le support, le suivi… Parce qu’un chantier, c’est très compliqué. Je leur délègue complètement parce que ce n’est pas mon cœur de métier. Eux, par contre, dans le soin, ils ne viennent pas me dire comment je dois travailler.
La communauté de communes ne va pas venir me dire : « Non, là, tu as demandé trois bureaux, il en faudrait deux ». Parce que si je demande trois bureaux, c’est que médicalement, derrière, je sais que je peux faire des choses avec trois bureaux. Il y a une vraie confiance commune.