Evreux Portes de Normandie : un Doctobus itinérant pour pallier le manque de médecins traitants
Cette semaine, la lettre de l’impact positif s’intéresse au Doctobus de la communauté d’agglomération Evreux Portes de Normandie. Face à l’ampleur croissante des déserts médicaux en France, de nombreux territoires peinent à garantir un accès équitable aux soins pour leurs habitants. Cette crise, marquée par le départ à la retraite de nombreux médecins généralistes non remplacés, affecte particulièrement les zones rurales et périurbaines. Alors que le Gouvernement étudie la question d’imposer des jours de travail aux médecins dans les zones dépourvues d’offre de soin, les collectivités locales sont de plus en plus contraintes de prendre le relais pour assurer un service de santé de proximité. C’est dans cette dynamique que s’inscrit le projet du Doctobus lancé par l’agglomération d’Évreux. Une initiative visant à offrir des consultations médicales itinérantes, notamment pour les habitants sans médecin traitant.
Pour connaître les détails de ce projet, nous avons interrogé Emmanuel Roussel, conseiller communautaire à la communauté d’agglomération Evreux Portes de Normandie délégué à la santé et adjoint au maire à la ville d’Evreux en charge de Santé et Julien Boscher, responsable du Pôle santé-handicap de la communauté d’agglomération Evreux Portes de Normandie.
Mise en place du projet
Comment est né le dispositif Doctobus ?
Emmanuel Roussel : Après notre réélection en 2020, le maire d’Évreux, lui-même médecin, et moi, travaillant dans l’industrie pharmaceutique, avons souhaité nous engager sur les questions de santé. Je suis ainsi devenu conseiller communautaire délégué à la santé et adjoint au maire.
Nous sommes sur un territoire où de nombreuses personnes sont sans médecin traitant. Et quand elles en ont un, les délais d’attente sont souvent très longs. Selon les chiffres de la CPAM, 15 % des assurés sociaux de plus de 15 ans n’ont pas de médecin traitant, soit environ 6 600 personnes à Évreux. Sur l’ensemble de l’agglomération, ce chiffre est deux fois plus élevé. Et la situation ne s’améliore pas, car d’autres médecins sont partis depuis.
Aujourd’hui, le problème central est celui de la démographie médicale. Évreux, comme beaucoup de villes moyennes, est confrontée à un double écueil : les étudiants en médecine vont souvent à Rouen ou à Caen, s’y installent, y construisent leur vie et ne reviennent pas. Paris n’est pas loin non plus, ce qui renforce la concurrence.
Par quoi avez-vous commencé ?
Emmanuel Roussel : Le maire m’a parlé d’une expérimentation dans l’Orne : le MédicoBus, porté par une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) locale. Nous sommes allés voir leur fonctionnement, avons échangé avec les porteurs de projet, et nous nous en sommes inspirés. La différence, c’est que nous sommes une agglomération, il a donc d’abord fallu acquérir la compétence « santé ».
Ensuite, nous avons créé un centre de santé. Le Doctobus en est un. Nous avons rédigé un projet de santé validé par l’Agence Régionale de Santé (ARS), puis nous avons contractualisé avec la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), les mutuelles… Enfin, nous avons dû intégrer dans le fonctionnement d’une collectivité ce que les médecins libéraux gèrent eux-mêmes dans leur cabinet. Ce fut long et nouveau. Le projet a été lancé début 2023.
Combien de temps cela a pris et quelles étapes avez-vous franchies ?
Julien Boscher : Il y a eu un an et demi de préparation. Il a fallu rédiger un projet de santé à partir d’un diagnostic territorial, justifier l’opportunité de créer une offre de soins complémentaire — ce qui n’est pas difficile vu la situation. On doit aussi justifier, au regard des pathologies présentes sur le territoire, que le centre de santé est attendu sur des populations à besoins spécifiques. Il a aussi fallu rédiger un règlement de fonctionnement : gestion des déchets, des protections médicales, etc. Cela a demandé un vrai effort de projection. Nous partions de zéro, sans structure ni expérience.
Je fais souvent remarquer que moi ou ma collègue sommes des professionnels en santé publique, sociologues de formation. Nous savons donc faire de la gestion de projet, même mieux que les professionnels de la santé. Le montage du projet (faire un diagnostic, croiser les données, rédiger un document), on savait faire. Le vrai défi, c’était la gestion quotidienne.
Emmanuel Roussel : Les médecins n’ont pas participé à l’élaboration initiale du projet. Contrairement à la CPTS de l’Orne, ce sont les agents de l’Agglo qui ont tout monté. On a dû convaincre l’ARS que ce n’était pas de la médecine foraine, qui est interdite en France, mais bien un dispositif mobile structuré. Aujourd’hui, ces projets se multiplient, tout comme la téléconsultation. Mais à l’époque, ce n’était pas entré dans les mœurs.
Le projet aujourd'hui
Comment fonctionne le dispositif aujourd’hui ?
Emmanuel Roussel : Nous avons calqué notre modèle sur celui du MédicoBus. Ce sont des médecins retraités qui assurent les consultations. On aurait aimé recruter un jeune médecin à temps plein ou partiel, mais l’occasion ne s’est pas présentée. En revanche, nous avons reçu beaucoup de candidatures de médecins récemment retraités qui souhaitaient encore exercer. Ils ont pu bénéficier du cumul emploi/retraite. Ils interviennent en fonction de leur souhait et de leur disponibilité. Ils sont salariés de l’Agglo, qui gère intégralement le dispositif.
Julien Boscher : L’assistante médicale conduit le camping-car et l’installe près d’une mairie ou d’un lieu où elle dispose une salle d’accueil et d’attente. Lors des consultations, le médecin est seul dans le véhicule. Notre choix d’un camping-car (plutôt qu’un semi-remorque par exemple) offre de la souplesse. Mais cela suppose une salle annexe.
Quels sont les profils des médecins ?
Julien Boscher : Depuis le lancement, 12 médecins ont travaillé avec nous, et actuellement, ils sont 10. Il y a deux profils : les passionnés qui n’ont jamais arrêté, découvrent le salariat et apprécient de ne plus gérer l’administratif ; et ceux qui reprennent après une retraite « forcée » par leur conjoint. Nous le savons car nous avons des liens étroits avec les médecins, nous allons toujours les voir chez eux avant de signer le contrat pour comprendre leur projet de vie et voir à qui on à affaire. Donc on a ce profil, des hyperactifs qui ne veulent pas arrêter mais leur femme leur demande. Ils enchaînent directement leur fin d’activité libérale avec une activité salariée. Ils sont très dynamiques, habitués à l’informatisation, mais gardent une mentalité libérale, ce qui demande un certain ajustement managérial. Leur point commun : une grande disponibilité et un amour profond du métier.
Étant donné que les médecins sont âgés, y a-t-il un contrôle de la qualité médicale ?
Julien Boscher : Nous n’avons pas les connaissances médicales pour juger mais nous avons des indicateurs. D’abord, les retours des patients qui sont souvent très exigeants. Et puis, les retours des pharmaciens. Certains médecins prescrivent des médicaments obsolètes, notamment les plus anciens. On veille aussi à la fatigue, au rythme des consultations et aux signes d’épuisement. L’ordre des médecins est aussi attentif : après 3 ans d’inactivité, une remise à niveau est obligatoire.
Enfin, la confiance instaurée entre nous et les médecins fait que certains nous font part de leurs limites. Par exemple, un urgentiste qui ne se sent pas à l’aise pour assurer le suivi de patients complexes ou d’autres qui ne souhaitent pas suivre les jeunes enfants.
Comment adaptez-vous les patients aux médecins ?
Emmanuel Roussel : La variabilité des médecins et de leurs plannings rend la gestion complexe. Certains centres ouvrent des créneaux sur Doctolib, mais ceux-ci se remplissent en quelques heures, sans tri de l’urgence. Nous avons choisi un système de régulation médicale. Les patients appellent un numéro unique, leur demande est transmise à une cellule qui qualifie l’urgence et attribue les rendez-vous en conséquence.
C’est un vrai choix stratégique. Cette cellule a un coût, mais elle garantit une disponibilité pour les soins aigu non programmés.
Avez-vous dû refuser des patients ?
Julien Boscher : Oui. Environ 150 demandes par mois ne peuvent être satisfaites. C’est l’équivalent de 2 semaines de consultation. Grâce à la régulation, on oriente vers d’autres solutions : urgences, cabines de téléconsultation, etc.
Dupliquer le projet
Quel est le coût du dispositif ?
Julien Boscher : Le principal financeur est la CPAM, via les recettes des consultations. À cela s’ajoutent des rémunérations complémentaires, selon des objectifs définis dans l’accord national : le nombre de patients déclarés comme médecin traitant, le suivi de pathologies chroniques, etc.
La difficulté de ces compléments, c’est que les critères sont pensés pour des centres fixes, pas itinérants. Par exemple, l’exigence d’ouverture du lundi au samedi, de 8h à 20h, est souvent incompatible, notamment avec des médecins retraités.
Nous avons aussi reçu 75 000 €/an pendant 3 ans via le label « France Ruralités », et la région Normandie a financé 40 % du véhicule et de son aménagement. Le budget annuel de fonctionnement est de 400 000 €. Avec les subventions, le reste à charge est de 30 à 50 000 €.
Emmanuel Roussel : Ce reste à charge est modeste par rapport au service rendu : 1 400 patients ont choisi le Doctobus comme médecin traitant et plus de 6 000 consultations ont été réalisées en 2024.
Quelles difficultés rencontrez-vous aujourd’hui ?
Julien Boscher : Une collectivité, c’est lent et peu adapté à la réactivité médicale. Par exemple, nous avons dû gérer une suspicion de gale collective avec des jeunes de l’Aide Sociale à l’Enfance, sans avoir les bons produits en stock pour désinfecter. Pour les acheter, le délai était de 48h, nous ne pouvions pas attendre. Il a fallu ruser.
De manière générale, l’itinérance peut poser d’autres difficultés : la gestion thermique du véhicule selon les saisons, la fatigue liée à la logistique quotidienne (installation, désinstallation) et la gestion informatique est parfois compliquée… Mais nous avons beaucoup progressé.
Quel(s) conseil(s) donneriez-vous à une autre collectivité ?
Emmanuel Roussel : Il faut pouvoir s’appuyer sur une équipe motivée, habituée à gérer des projets. Ça nécessite un investissement et une disponibilité importante. Il va y avoir beaucoup de difficultés et d’imprévus à résoudre, en faisant preuve d’ingéniosité pour trouver des chemins moins conventionnels. En tant qu’élu, je suis très reconnaissant de leur travail.
Il faut aussi une vraie volonté politique, car cela demande de la souplesse et de la coordination entre les services RH, informatique, juridique… Mais au regard du service rendu, les élus — même d’opposition — soutiennent largement.
Julien Boscher : On a parfois l’impression de gérer une petite entreprise dans la grande. Nous avons la chance d’avoir une vraie autonomie, un dialogue franc et constant entre techniciens et élus. Les médecins sont parfois méfiants envers les politiques, mais ils comprennent notre philosophie commune : agir pour l’intérêt général.
Je trouve que ce sont des projets qui s’inscrivent dans une modernisation des collectivités territoriales. Ils font bouger les lignes. Ce qui fait la différence, c’est que nous ne sommes pas portés par des actionnaires privés qui nous demandent de faire du chiffre. Par exemple, nous avons une médecin qui, quand elle vient, travaille à perte car son rythme de consultation est assez lent. Il est rattrapé par d’autres mais je préfère l’avoir quand même dans l’équipe. Ce sur-mesure avec les médecins, c’est être dans une collectivité qui le permet. On ne peut pas se permettre d’avoir un déficit abyssal mais on profite de sa puissance financière pour porter ce dispositif sans l’épée de Damoclès de la rentabilité au quotidien.
Propos recueillis par Lea Tramontin
La communauté d’agglomération a également investi dans une cabine de téléconsultation en ophtalmologie, le Doctovue. Un dispositif créé et conçu par une société, Eyeneed, et acheté par l’agglomération. L’accueil est assuré par une salariée de l’agglomération. Un orthoptiste réalise l’examen, puis un ophtalmologue analyse et prescrit.
“Ça fonctionne, mais l’adhésion est moindre, observe Julien Boscher. Le mot “téléconsultation” inquiète encore. Il faut faire de la pédagogie. Le rôle de l’accueil est crucial : il humanise la consultation. Et cela permet aussi d’accompagner des publics en grande précarité.”
→ Plus d’informations sur le fonctionnement du Doctovue de la communauté d’agglomération.