La Ville de Saint-Étienne, en collaboration avec les acteurs gérontologiques, a souhaité développer une politique ambitieuse de prévention graduée du vieillissement en créant un poste de « Référent fragilité ». L’objectif est de pouvoir anticiper des situations de fragilité rencontrées par les personnes âgées et les aidants familiaux en privilégiant une approche multifactorielle, prenant en compte l’ensemble des déterminants sanitaires et socio- environnementaux.
L’analyse des situations signalées comme préoccupantes par les personnes elles-mêmes, leur famille, leur environnement de proximité ou tout professionnel de l’action sociale ou médico-sociale se fait au cours d’une visite à domicile et donne lieu à des préconisations avec, si nécessaire, un accompagnement dans leur mise en œuvre. Toute personne âgée de plus de 60 ans répondant aux critères d’évaluation de la fragilité, à l’aide d’une grille d’indicateurs reprise du modèle SEGA (Short Emergency Geriatric Assessment ou Sommaire de l’Évaluation du profil Gériatrique à l’Admission), peut bénéficier des compétences du « Référent fragilité ». Les aidants familiaux très souvent mobilisés pour accompagner un proche en situation de fragilité font également partie du public cible afin de prévenir un épuisement qui peut conduire à une remise en cause du maintien à domicile. Par ailleurs, lors de la demande d’entrée en résidence autonomie, les seniors sont orientés sur l’hôpital de jour pour un bilan afin de mieux évaluer leur état de santé et de disposer de résultats complets et à jour.
Ce projet s’inscrit dans une démarche de territoire coordonnée par le Gérontopôle Auvergne Rhône- Alpes pour la création d’une plateforme de prévention pour une longévité en bonne santé. Les acteurs principaux au sein de cette plateforme sont le CHU de Saint-Étienne avec le service d’hospitalisation de jour, la Mutualité de la Loire, l’association AIMV et la Ville de Saint-Étienne.
MISE EN ŒUVRE DU PROJET
La première étape pour mettre en œuvre ce projet a été de prendre un rendez-vous au Ministère des Affaires sociales et de la Solidarité pour présenter la « Plateforme de la fragilité ». La réponse à un appel à projet de l’ARS a permis à la Plateforme de recevoir un financement partiel expérimental.
En janvier 2015, une décision politique a permis d’expérimenter pendant trois ans le dispositif, la Ville prenant à sa charge le salaire du « Référent fragilité ». Une infirmière est recrutée pour occuper le poste à temps plein, après avoir suivi une formation et des stages auprès de la Maison Loire Autonomie du département et à l’Hôpital de jour. Une présentation du projet aux professionnels gérontologiques locaux a ensuite été effectuée. Les premières visites à domicile et le travail de coordination avec les différents partenaires, pour les actions individuelles à mettre en place, ont démarré en septembre 2015.
En 2016, la Ville s’engage dans la démarche Villes Amies des Aînés et souhaite créer un Accueil seniors dédié à l’information et à l’orientation du public âgé. Le « Référent fragilité » a été intégré à cette nouvelle équipe afin de compléter par sa compétence médico- sociale le service apporté par les agents d’accueil administratif.
DE NOMBREUX ACTEURS MIS À CONTRIBUTION
Afin de favoriser la coopération et développer une coordination des acteurs entre le secteur du domicile, du social et médico-social et du sanitaire, l’ensemble des professionnels de ces secteurs est associé :
- le CHU et son service d’hospitalisation de jour pour réaliser un bilan pluridisciplinaire ;
- le département via la Maison Loire Autonomie pour la mise en place de plans d’aide Caisses de retraite ou Allocation personnalisée d’autonomie ;
- les services sociaux et les professionnels de santé: médecins, infirmiers, pharmaciens… pour le repérage des personnes fragiles et pour la mise en œuvre des préconisations ;
- les structures sociales de proximité (Centres sociaux, Amicales laïques, Clubs seniors…) et les services de maintien à domicile pour la diffusion de l’information et le signalement des personnes en difficulté ;
- le service de portage de repas à domicile du CCAS avec une formation des porteurs de repas à la veille active pour un repérage des situations à risque ;
- le réseau de bénévoles mis en place par la Ville pour lutter contre l’isolement des personnes âgées par des visites de convivialité.
LE RÔLE DU « RÉFÉRENT FRAGILITÉ »
Le « Référent fragilité » agit en prévention et en anticipation des situations de fragilité à domicile. Son rôle prend ainsi tout son sens, pour dépister cette vulnérabilité, ensuite accompagner ces personnes et éviter un glissement plus ou moins brutal vers un processus de déprise, de décompensation dommageable à leur état de santé et à leur autonomie. Cette prévention renforcée doit ainsi favoriser les choix de vie des personnes âgées et limiter les hospitalisations non justifiées médicalement ou les entrées d’office et précipitées en établissement. L’accessibilité aux différents services existants sur le territoire est facilitée par une information accompagnée et, lorsque nécessaire, par une coordination assurée par le référent. L’évaluation des situations se faisant au cours d’une visite à domicile permet un contact individualisé et des actions répondant au plus près et aux besoins des personnes et à leurs attentes. Ces actions permettent également aux aidants familiaux de bénéficier d’informations précises et d’être soutenus dans leur investissement quotidien.
DES ORIENTATIONS ET PRÉCONISATIONS PERSONNALISÉES
Au cours de l’année 2018, le « Référent fragilité » a été saisi de 153 signalements. Les raisons mettent en évidence la problématique de la santé (physique et psychique) et la diminution, voire la perte du lien social, entraînant un profond isolement, dont le nombre est toujours croissant.
Par ailleurs, un certain nombre de personnes âgées vivent dans une précarité économique et environnementale déjà dégradée. Le profil sociologique des personnes âgées évaluées fait ressortir une majorité de femmes, âgées de plus de 75 ans et vivant seules. Le nombre d’orientations et préconisations formulées suite aux évaluations individuelles réalisées, selon les quatre principaux axes suivants, est de :
- 58 personnes pour un bilan « fragilité » en hôpital de jour ;
- 61 personnes pour l’organisation de leur maintien à domicile ;
- 42 personnes conseillées pour une entrée en institution ;
- 39 personnes ont bénéficié d’actions de lutte contre l’isolement.
La somme de ces orientations est supérieure au nombre de signalements car une même personne peut se voir proposer plusieurs préconisations.
Ce projet a fait preuve d’un réel service rendu mais celui-ci doit sans cesse être évalué pour le recentrer sur l’objectif initial de prévention et/ou de faire évoluer vers des missions d’accompagnement et de coordiantion de situations complexes.
Retrouvez d’autres initiatives inspirantes à destination des séniors sur le site de l’association Réseau Francophone des Villes Amies des Aînés.
